Huisartsenpraktijk Sint Pancras is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Uitschrijfformulier

Huisartsenpraktijk Sint Pancras                       Huisartsen: Dhr. J.P.M. Neve    

Bovenweg 1                                                                        Dhr.G.J.Zonneveld 

1834CA Sint Pancras                                                          Mevr.M.Maas           

072-5642010

huisartsenpraktijknevezonneveld@zorgring.nl

 

 

 Aan: mijnheer/ mevrouw   :

         Adres                          :

         Woonplaats                :

 

Betreft: uitschrijving uit uw praktijk.

 

Sint Pancras,

 

Geachte mevrouw, mijnheer

 

 

Op                                        heb ik mij ingeschreven in de huisartsenpraktijk Sint Pancras.

Ik verzoek u vriendelijk mij uit uw praktijk uit te schrijven en mijn medisch dossier naar uw collega’s in Sint Pancras als edifact te mailen of per post te versturen.

Ik ga  ermee akkoord  dat een kopie van deze verklaring gebruikt kan worden als verzoek tot correctie van huisartsdeclaraties  en verzonden kan worden aan mijn zorgverzekeraar

 

Met vriendelijke groet,

 

 

Handtekening.

 

 

 

Naam:

Geboorte datum

Zorgverzekeraar:

UZOVI code:

Verzekeringsnummer:

 

Contact

Spoednummer 072-5642010 kies 1
 

Huisartsenpraktijk Sint Pancras

De Helling 13
1834 DA Sint Pancras
Telefoon:
072-5642010
Receptenlijn:
072-5642010
Fax:
072-5620481
Routebeschrijving >

nieuws

LSP - 27-03-2018
https://www.google.nl/maps/place/De+Helling+13,+1834+DA+Sint+Pancras/@52.6632429,4.7768499,17z/data=!3m1!4b1!4m5!3m4!1s0x47cf56ee9ad3ad8f:0xfd615f7ac4a2c683!8m2!3d52.6632429!4d4.7790386